Оказание экстренной психологической помощи в ситуации риска суицида начинается с оценки степени суицидального риска («суицидального потенциала», «летальности»). В связи с этим представляется актуальной дифференциальная диагностика самодеструктивного, аутодеструктивного, аутоагрессивного, саморазрушительного поведения (self-destructive behaviour), включая суицидальное поведение, а также «демонстративного суицида» (который также может иметь летальный исход) – с одной стороны, и самоповреждающего поведения (self-injurious behavior), которое обычно не связано с попыткой самоубийства или привлечением к себе внимания, – с другой.

Самодеструктивные установки в младенчестве и детстве находят свое выражение в стойких негативных эмоциях страха или потери, ощущении своей малоценности, бесполезности, неверии в свои возможности, недоверии к окружающему миру. Эти переживания сохраняются и в подростковом возрасте, проявляясь формированием негативного Я-идеала и негативных моделей поведения. К последним относятся повторные суицидальные попытки, пристрастие к алкоголю, наркотикам и другие виды химической зависимости, психосоматические расстройства и хроническое ощущение собственного недомогания, интрапунитивный (самообвиняющий) тип реакции на фрустрацию, при котором субъект обвиняет в собственных неудачах исключительно себя, игнорируя объективные внешние обстоятельства, «поиск наказания» – провоцирующее поведение, направленное на поиск облегчения, которое приносит наказание. В отличие  от широкого понятия самодеструктивного, аутодеструктивного, аутоагрессивного, саморазрушительного поведения (self-destructive behaviour) для обозначения преднамеренного ущерба, причиняемого человеком собственному телу используются понятия self-injury (SI) –  «самоущерб», self-harm (SH) – «самовред», self-inflicted violence (SIV) – «причиненное себе насилие», self-mutilation (SM) –  «членовредительство», «самоистязание», «самоуродование», self-injurious behavior (SIB) –  «самоповреждающее поведение» [1]. Самоповреждающее поведение направлено на освобождение или уменьшение невыносимых эмоций (человек надеется справиться с эмоциональной болью) или связано с ощущением невозможности действовать или чувствовать. Расширенное определение самоповреждающего поведения включает [2] причинение вреда телу посредством нарушений пищевого поведения (анорексия и булимия), татуировок, пирсинга и ряда навязчивых действий: онихотилломании (разрушение ногтей и околоногтевых валиков), онихофагии (обкусывание ногтей и околоногтевых валиков), онихохейлофагии (обкусывание ногтей, околоногтевых валиков и губ), аутодепиляции – трихотилломании (выдергивание волос, синдром Аллопо) с возможной дальнейшей трихофагией (поедание волос), дерматотилломании (щипание кожи), вывихов суставов пальцев, а также других форм несмертельного повреждения, к которым относят: кусание рук и других частей тела (чаще – губ, языка); царапанье кожи; расчесывание ран, язв, швов, родимых пятен; самопорезы; перфорация частей тела с помещением в отверстие инородных предметов; удары кулаком и головой о предметы и самоизбиение (чаще – кулаком, проводом); уколы (булавками, гвоздями, проволокой, пером ручки и др.); самоожоги (чаще – сигаретой); неполное самоудушение (без желания усиления полового возбуждения или достижения сексуального удовлетворения); злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами и наркотиками (с отравлением и передозировкой без суицидального намерения); глотание коррозийных химикалий, батареек, булавок [3]. Самоповреждающее поведение следует отличать от 1) самоповреждений, причиняемых в результате императивных вербальных галлюцинаций или бреда (аутокастрация, аутоампутация, аутотрепанация, аутоэнуклеация) при шизофрении; 2) активности, связанной с усилением полового возбуждения или достижением сексуального удовлетворения (садо-мазохистская практика, сдавление кровеносных сосудов или неполное самоудушение, мастурбационные ритуалы с помещением предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал); 3) повреждения половых органов при транссексуализме; 4) суицидального поведения, включая демонстративные суициды. Самоповреждающее поведение обычно не связано с попыткой самоубийства. Кроме того, популярное неправильное представление о самоповреждающем поведении связано с тем, что оно является средством привлечения внимания: большинство людей, склонных к самоповреждению,  скрывают свое поведение и его следы от других, предлагают другие объяснения своих ран и шрамов. В частности, поэтому точная статистика по самоповреждающему поведению отсутствует. Считается, что самоповреждающее поведение в большей степени распространено среди молодых людей и женщин. Впрочем, последнее обстоятельство может быть связано с тенденцией мужчин скрывать подобное поведение. В одном из самых ранних исследований, выполненном в 1986 г. Conterio и Favazza [4], утверждается, что самоповреждающее поведение демонстрируют 0,75 % населения (из них 97 % женщины), половина из которых нуждаются в госпитализации. В более поздних исследованиях приводятся цифры, отражающие более равномерное распределение между мужчинами и женщинами. Так, согласно данным Центра по исследованию самоубийств ВОЗ [5], самоповреждающее поведение среди людей старше 15 лет встречается у 0,140 % мужчин и 0,193 % женщин. В каждой возрастной группе распространенность среди женщин превышает таковую среди мужчин. Самый высокий уровень самоповреждающего поведения среди женщин отмечается в 15-24 лет, а среди мужчин – в возрасте 12-34 лет. Отмечается, что отношение числа женщин к числу мужчин с самоповреждающим поведением, которое, как считалось, колеблется вокруг 2:1, уменьшается, а в Ирландии это отношение составляет 1:1 в течение многих лет. При исследовании абитуриентов в Соединенных Штатах отмечено, что 9,8 % из них, по крайней мере, однажды в прошлом сознательно совершали самопорезы или самоожоги. Однако когда определение  самоповреждающего поведения было расширено и стало включать наряду с самопорезами, самоожогами удары головой о предметы, царапание себя, самоизбиение, 32 % опрошенных сказали, что они делали это. По мнению Vanderhoff и Lynn (2000) [6], это говорит о том, что проблема не является только психиатрической в узком смысле слова. Изучение самоповреждающего поведения студентов колледжа [7] показало, что наиболее частыми его формами, как для мужчин, так и для женщин являются: 1) царапание или сжимание кулаков таким образом, чтобы на коже ладоней остались метки от ногтей или предметов, зажатых в кулаке, или произошло кровотечение (51,6 %); 2) удары кулаком по предметам иногда до кровотечения (37,6 %); 3) самопорезы (33,7 %); 4) удары себя кулаком (24,5 %). Женщины в 2,3 раза чаще использовали царапание тела или сжимание кулаков и в 2,4 раза чаще – самопорезы. Мужчины в 2,8 раза чаще использовали удары кулаком предметов с намерением самоповреждения. Мужчины в 1,8 раза чаще повреждали кисть, а женщины – 2,3 раза чаще повреждали запястья и 2,4 раза чаще –   бедра. Возможно, ассоциация самоповреждающего поведения с самопорезами объясняет иллюзию того, что это поведение более распространено среди женщин. В Великобритании самоповреждающее поведение отмечается у 0,77 % жителей, в большинстве случаев – это люди в возрасте между 11 и 25 годами, наиболее часто – 15-16-лет, причем девочки этого возраста почти четыре раза чаще наносили самоповреждения [8]. Однако если людей 16-74 лет просили ответить на вопрос: «Вы когда-либо вредили себе любым способом, но не с намерением самоубийства?», положительный ответ был получен от 2,4 % опрошенных (2,0 % мужчин и 2,7 % женщин) [9]. Приблизительно 10 % обращений за медицинской помощью в Великобритании является результатом самоповреждений, однако большинство из них – результат передозировок наркотиков, и только от 5 до 15 % этих обращений вызваны самопорезами [10]. В Новой Зеландии в результате самоповреждений госпитализируется больше женщин, чем мужчин, при этом женщины обычно выбирают «нефатальные» самоотравления [11]. К группе риска относятся люди, страдающие различными формами психических и поведенческих расстройств – депрессией [12], фобиями, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ [13], с недостаточностью навыков решения проблем, импульсивностью, высоким уровнем безнадежности и агрессии, росшие в среде, препятствующей выражению гнева. В качестве первичных социальных факторов самоповреждающего поведения принято рассматривать насилие в детстве, раннюю потерю родителя, одиночество [14] и проблемы в семейных или супружеских отношениях [15]. Могут вносить вклад факторы экономических и социальных кризисов [16],  войны, бедности и безработицы [17]. Однако, многие из тех, у кого отмечается самоповреждающее поведение, не имеют ни одного из этих факторов. С одной стороны, в большинстве случаев самоповреждающее поведение является следствием желания «уйти» от мучительных чувств, своеобразной «уловкой»: физическая боль действует как средство отвлечения от эмоциональной боли [18]. Самоповреждающее поведение встречается и в результате потребности остановить, прекратить переживание не только эмоциональной боли, но и волнения, беспокойства, тревоги, фобий и других навязчивых состояний, сопровождающихся ажитацией. С другой стороны, самоповреждающее поведение может быть средством «ощутить, почувствовать что-то», даже если это ощущение крайне неприятно и болезненно: люди с  самоповреждающим поведением иногда описывают чувства пустоты или нечувствительности (ангедонии), и физическая боль помогает облегчить эти чувства или избавиться от них. «Человек может быть отделен от себя или от жизни, воспринимать себя оцепенелым и бесчувственным. Он может тогда испытывать потребность чувствовать себя реальным снова, и он решается создать ощущение, чтобы пробудиться» [19]. Самоповреждающее поведение может также сопровождать расстройства аутистического спектра с депрессией и тревогой. Те, кто наносят самоповреждения, в то же самое время благодаря этому получают облегчение и помощь, обретают спокойствие: им может быть трудно начать этот акт, но они знают, что облегчение последует. Возможно, эта «помощь» является результатом выброса бета-эндорфинов. Как механизм совладания, своеобразная копинг-реакция, самоповреждающее поведение может привести к психической зависимости, создавать поведенческую матрицу, позволяющую справляться со стрессом. Источником самоповреждающего поведения может быть ненависть к себе. Оно может использоваться в качестве средства наказания за наличие сильных чувств. Преднамеренное повреждение половых органов может быть выбрано как способ их «наказания» при инцестуозных фиксациях в сфере фантазий, или в ответ сексуальное, физическое или эмоциональное злоупотребление в детстве со стороны людей, к которым жертва хорошо относится [20].

Оптимальным выбором при самоповреждающем поведении считается когнитивно-поведенческая терапия, которая, однако, иногда, особенно у клиентов со специфическими расстройствами личности, может быть не очень эффективна, в ряде случаев необходима госпитализация [21]. Если саморазрушительные установки занимают центральное место в поведенческих моделях, психотерапевту необходимо найти способ довести этот механизм до сознания пациента, помочь ему понять, каким образом этот компонент личности проявляется в его поведении, разобраться в индивидуальной истории его возникновения и научить противостоять разрушительным тенденциям. Однако терапия значительно затрудняется или становится невозможной в результате неспособности пациентов с влечением к самодеструкции принять успех. Ощущение прогресса, которое стимулирует усилия большинства пациентов, вызывает у них негативную реакцию и заставляет применять такие способы защиты как отвержение, уклонение, проявление сверхэмоциональности. Как правило, эти пациенты стараются превратить психотерапию в еще один источник боли, фрустрации, разочарования и неудачи.

1. LifeSIGNS Self Injury Awareness Booklet, Version 3 Mar. 01, 2007 from Self Injury Awareness Booklet, LifeSIGNS. –  http://www.selfharm.org/publications/sia/index.html

2. Harrsion D. Understanding self harm. – Peterborogh: MIND, 1994. (Цит. по: Greenwood S., Bradley P. Managing deliberate self-harm // A&E perspective Accident and Emergency Nursing. – 1997. – N. 5. – P. 134-136.

3. Burrows S. Nursing management of self-mutilation // British Journal of Nursing. –   1992. – N. 17. – P. 138-148.

4. What kinds of people self-injure? –  http://www.selfharm.net/who.html

         5. World Health Organisation Europe Multicentre Study of Suicide, retrieved Jul. 20, 2004 from Women and Parasuicide: a Literature Review, Women's Health Council. –  http://www.whc.ie/publications/reports_parasuicide.html

         6. Self-injury. – http://en.wikipedia.org/wiki/Self-injury

7. Whitlock J.L., Eckenrode J.E., Silverman D. The epidemiology of self-injurious behavior in a college population // Pediatrics. – 2006. – N. 117. – P. 6.

8. Self-injury at the BBC. –   http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/medical_notes/4067129.stm

9. Teenage self-harm widespread. –   http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/2884119.stm.

10. Self-injury at the BBC. –   http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/medical_notes/4067129.stm

11. Retrieved Jul. 20, 2004 from Hospitalisation for intentional self-harm, New Zealand Health Information Service. – http://www.nzhis.govt.nz/stats/suicidefacts3.html

12. Hawton K. et al. Repetition of deliberate self-harm by adolescents: the role of psychological factors // Journal of Adolescence. – 1999. – N. 22. – P. 369-378.

13. Wessely W. et al. Deliberate self-harm and the probation service: An overlooked public health problem? // Journal of Public Health Medicine. – 1996. – N. 18. – P. 129-132.

14. Self-injury at the BBC. –  http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/medical_notes/4067129.stm

15. Rea K., Aiken F., Borastero C. Building Therapeutic Staff: Client Relationships with Women who Self-Harm // Women's Health Issues. –   1997. – V. 7, N. 2. – P. 121-125.

16. Third World faces self-harm epidemic. –http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/129684.stm

17. The deportation machine: unmonitored and unimpeded. – http://www.irr.org.uk/2005/april/ha000011.html

18. Spandler H. Who's Hurting Who? Young people, self-harm and suicide. – Manchester: 42nd Street, 1996. – 155 p.

19. Retrieved Jul. 28, 2005 from LifeSIGNS: Precursors to Self Injury. – http://www.selfharm.org/what/precursors.html

20. Self-injury – types, causes and treatment. –   http://www.helpguide.org/mental/self_injury.htm

21. Self-help – how do I stop right now? – http://www.selfinjury.org/docs/selfhelp.html