Тремя античными корнями, питающими ствол психоанализа
и крону психодинамических концепций, являются миф[1],
трагедия[2] и
философия[3]. Они
являются такой же органической частью психоанализа, как и мировоззрения Фрейда,
который в 1973 году, будучи семнадцатилетним юношей, на выпускном экзамене в
гимназии переводил с греческого языка фрагмент трагедии Софокла «Царь Эдип». Фрейдовская
тройственная структура психики («Оно», «Я» и «Сверх-Я») прослеживается в
делении души Пифагором на «страсть», «рассудок» и «ум», а Платоном – на «безрассудно-яростное
начало», «вожделения» и «разум», В диалоге «Федр» Платон уподобляет душу
«соединенной силе» крылатой парной упряжки и возничего», причем один конь
«совестливый», а другой – «наглый»[4].
Концепция «Оно» и эдипова комплекса легко угадывается в «неразумном» начале,
которое, как пишет Платон в «Государстве», «не остановится даже перед попыткой сойтись
с собственной матерью»[5].
Существование инстинкта Танатоса, понимаемого в
психоанализе как стремление индивида к возвращению в неорганическое состояние
путем разрушения самого себя, впервые было постулировано Фрейдом в работе «По
ту сторону принципа удовольствия» (1920)[6] (в поздних
переводах понятие «инстинкт» заменено терминами «позыв» и «влечение»). В этой
работе Фрейд, констатируя ведущую роль «потребности в восстановлении прежнего
состояния», приводит пространную цитату из «Пира» Платона и, ссылаясь на Т.
Гомперца и К. Циглера, анализирует возможные связи идей Платона с положениями
«Упанишад» через пифагорейцев. Инстинкт Танатоса получил свое название в
противоположность Эросу – персонификации инстинкта жизни. В «Пире» Эрот
является источником всех благ и «заключен в самой природе тела»[7]. Если
Эрос, как инстинкт самосохранения и сексуальный инстинкт, обладает энергией
либидо, то по аналогии для обозначения гипотетический энергии Танатоса стал
использоваться термин «деструдо» («мортидо»). Фрейд не скрывал близость своей
концепции Эроса и Танатоса к «космической фантазии» Эмпедокла о фундаментальных
принципах Любви и Вражды[8],
которые являются «теми же самыми, как наши два первичных инстинкта, Эрос и
деструктивность»[9]. При этом, согласно
Фрейду, «инстинкт агрессии является отпрыском и главным представителем
первичного позыва Смерти». С одной стороны, подход к агрессии как проекции
врожденного саморазрушительного влечения человека составляет существенную часть
и клейнианской теории, которая рассматривает агрессию в качестве проекции
собственного врожденного саморазрушительного влечения человека, являясь в этой
своей части, по выражению Чарльза Райкрофта[10],
более фрейдистской, чем сам фрейдизм. С другой стороны, пожалуй ни одно из
психоаналитических построений не вызвало столько критики в научных кругах, как
концепция существования Танатоса – инстинкта смерти, поскольку «не было
обнаружено ни одного биологического наблюдения, которое подтвердило бы идею
инстинкта смерти – идею, которая противоречит всем принципам биологии»[11].
Представляется, однако, что это возражение снимается
признанием специфичности влечения к самодеструкции лишь для человека, параллельности
существования у него агрессии в отношении других представителей своего вида и
аутодеструктивных тенденций в отношении себя. Инстинкт саморазрушения,
очевидно, возникает параллельно с интеллектом, являясь, возможно, продуктом
последнего или одним из его качеств. Функциональная значимость инстинкта смерти
состоит в ограничении адаптационной универсальности интеллекта. Интеллект является
мощным адаптационным механизмом, предоставляющим человеку, казалось бы,
неограниченные приспособительные возможности, благодаря которым весь мир
становится для его носителя экологической нишей. При этом все остальные виды
становятся «неконкурентоспособными» с этим панойкуменным видом. Однако название
Земли «планетой людей» так и осталось, как известно, красивой метафорой. Для
ответа на вопрос о том, что же препятствует интеллекту – этому
«сверхадаптационному оружию» – выполнить свою функцию, необходимо остановиться
на некоторых аспектах прегоминоидной эволюции. Известно отсутствие у хищников (и
возможное наличие лишь у травоядных) инстинкта, позволяющего убийство
представителей своего вида, что имеет очевидное биологическое значение[12].
Наличие этого инстинкта у хищников сделало бы просто невозможным существование
подобных видов (что делает само предположение абсурдным). Сохранение этого
инстинкта на этапах гоминизации явилось одним из факторов ограничения
численности вида, обладающего интеллектом. Модифицируясь в социогенезе, этот
инстинкт является основой формирования социально-этнического феномена «мы и
они», способствуя внутригрупповой идентификации, стабильности, «внутригруппового
нарциссизма» (термин З.Фрейда). При этом у человека вместе с сохранением
инстинкта, позволяющего убийство представителя своего вида, появляется и
другой, видимо отсутствующий в других видах (за исключением, может быть,
китообразных). Очевидно, что среди видовых признаков человека самодеструктивные
тенденции могут быть связаны лишь с высокой степенью энцефализации и, тем
самым, интеллектом. Влечение к саморазрушению, возникая параллельно с
интеллектом, возможно являясь его продуктом или одним из качеств, несет функцию
ограничения адаптационной универсальности интеллекта. Наряду с сохраненным
инстинктом, позволяющим убийство представителя своего вида, новообразование
инстинкта самодеструкции лишает интеллект его неограниченных, сверхадаптивных
свойств.
Самодеструктивные установки в младенчестве и детстве
находят свое выражение в стойких негативных эмоциях страха или потери, ощущении
своей малоценности, бесполезности, неверии в свои возможности, недоверии к
окружающему миру. Эти переживания сохраняются и в подростковом возрасте,
проявляясь формированием негативного Я-идеала и негативных моделей поведения. К
последним относятся повторные суицидальные попытки, пристрастие к алкоголю,
наркотикам и другие виды химической зависимости, психосоматические расстройства
и хроническое ощущение собственного недомогания, интрапунитивный
(самообвиняющий) тип реакции на фрустрацию, при котором субъект обвиняет в
собственных неудачах исключительно себя, игнорируя объективные внешние
обстоятельства, «поиск наказания» – провоцирующее поведение, направленное на
поиск облегчения, которое приносит наказание. В отличие от широкого понятия
самодеструктивного, аутодеструктивного, аутоагрессивного, саморазрушительного
поведения (self-destructive behaviour) для
обозначения преднамеренного ущерба, причиняемого человеком собственному телу используются
понятия self-injury (SI) – «самоущерб», self-harm (SH) –
«самовред», self-inflicted violence
(SIV) – «причиненное себе насилие», self-mutilation (SM) –
«членовредительство», «самоистязание», «самоуродование», self-injurious behavior (SIB) –
«самоповреждающее поведение»[13]. Самоповреждающее
поведение направлено на освобождение или уменьшение невыносимых эмоций (человек
надеется справиться с эмоциональной болью) или связано с ощущением
невозможности действовать или чувствовать. Расширенное определение
самоповреждающего поведения включает[14]
причинение вреда телу посредством нарушений пищевого поведения (анорексия и
булимия), татуировок, пирсинга и ряда навязчивых действий: онихотилломании
(разрушение ногтей и околоногтевых валиков), онихофагии (обкусывание ногтей и
околоногтевых валиков), онихохейлофагии (обкусывание ногтей, околоногтевых
валиков и губ), аутодепиляции – трихотилломании (выдергивание волос, синдром
Аллопо) с возможной дальнейшей трихофагией (поедание волос), дерматотилломании
(щипание кожи), вывихов суставов пальцев, а также других форм несмертельного
повреждения, к которым относят: кусание рук и других частей тела (чаще – губ,
языка); царапанье кожи; расчесывание ран, язв, швов, родимых пятен; самопорезы;
перфорация частей тела с помещением в отверстие инородных предметов; удары
кулаком и головой о предметы и самоизбиение (чаще – кулаком, проводом); уколы
(булавками, гвоздями, проволокой, пером ручки и др.); самоожоги (чаще –
сигаретой); неполное самоудушение (без желания усиления полового возбуждения
или достижения сексуального удовлетворения); злоупотребление алкоголем,
лекарственными средствами и наркотиками (с отравлением и передозировкой без
суицидального намерения); глотание коррозийных химикалий, батареек, булавок[15]. Самоповреждающее
поведение следует отличать от 1) самоповреждений, причиняемых в результате
императивных вербальных галлюцинаций или бреда (аутокастрация, аутоампутация,
аутотрепанация, аутоэнуклеация) при шизофрении; 2) активности, связанной с
усилением полового возбуждения или достижением сексуального удовлетворения
(садо-мазохистская практика, сдавление кровеносных сосудов или неполное
самоудушение, мастурбационные ритуалы с помещением предметов в прямую кишку или
мочеиспускательный канал); 3) повреждения половых органов при транссексуализме;
4) суицидального поведения, включая демонстративные суициды. Самоповреждающее
поведение обычно не связано с попыткой самоубийства. Кроме того, популярное
неправильное представление о самоповреждающем поведении связано с тем, что оно
является средством привлечения внимания: большинство людей, склонных к
самоповреждению, скрывают свое поведение
и его следы от других, предлагают другие объяснения своих ран и шрамов. В
частности, поэтому точная статистика по самоповреждающему поведению
отсутствует. Считается, что самоповреждающее поведение в большей степени
распространено среди молодых людей и женщин. Впрочем, последнее обстоятельство
может быть связано с тенденцией мужчин скрывать подобное поведение. В одном из
самых ранних исследований, выполненном в 1986 г. Conterio и Favazza[16], утверждается,
что самоповреждающее поведение демонстрируют 0,75 % населения (из них 97 %
женщины), половина из которых нуждаются в госпитализации. В более поздних
исследованиях приводятся цифры, отражающие более равномерное распределение
между мужчинами и женщинами. Так, согласно данным Центра по исследованию
самоубийств ВОЗ[17], самоповреждающее
поведение среди людей старше 15 лет встречается у 0,140 % мужчин и 0,193 %
женщин. В каждой возрастной группе распространенность среди женщин превышает
таковую среди мужчин. Самый высокий уровень самоповреждающего поведения среди
женщин отмечается в 15-24 лет, а среди мужчин – в возрасте 12-34 лет.
Отмечается, что отношение числа женщин к числу мужчин с самоповреждающим
поведением, которое, как считалось, колеблется вокруг 2:1, уменьшается, а в
Ирландии это отношение составляет 1:1 в течение многих лет. При исследовании
абитуриентов в Соединенных Штатах отмечено, что 9,8 % из них, по крайней мере,
однажды в прошлом сознательно совершали самопорезы или самоожоги. Однако когда
определение самоповреждающего поведения
было расширено и стало включать наряду с самопорезами, самоожогами удары
головой о предметы, царапание себя, самоизбиение, 32 % опрошенных сказали, что
они делали это. По мнению Vanderhoff и Lynn (2000)[18], это
говорит о том, что проблема не является только психиатрической в узком смысле
слова. Изучение самоповреждающего поведения студентов колледжа[19] показало,
что наиболее частыми его формами, как для мужчин, так и для женщин являются: 1)
царапание или сжимание кулаков таким образом, чтобы на коже ладоней остались
метки от ногтей или предметов, зажатых в кулаке, или произошло кровотечение
(51,6 %); 2) удары кулаком по предметам иногда до кровотечения (37,6 %); 3)
самопорезы (33,7 %); 4) удары себя кулаком (24,5 %). Женщины в 2,3 раза чаще
использовали царапание тела или сжимание кулаков и в 2,4 раза чаще –
самопорезы. Мужчины в 2,8 раза чаще использовали удары кулаком предметов с
намерением самоповреждения. Мужчины в 1,8 раза чаще повреждали кисть, а женщины
– 2,3 раза чаще повреждали запястья и 2,4 раза чаще – бедра. Возможно, ассоциация
самоповреждающего поведения с самопорезами объясняет иллюзию того, что это
поведение более распространено среди женщин. В Великобритании самоповреждающее
поведение отмечается у 0,77 % жителей, в большинстве случаев – это люди в
возрасте между 11 и 25 годами, наиболее часто – 15-16-лет, причем девочки этого
возраста почти четыре раза чаще наносили самоповреждения[20].
Однако если людей 16-74 лет просили ответить на вопрос: «Вы когда-либо вредили
себе любым способом, но не с намерением самоубийства?», положительный ответ был
получен от 2,4 % опрошенных (2,0 % мужчин и 2,7 % женщин)[21].
Приблизительно 10 % обращений за медицинской помощью в Великобритании является
результатом самоповреждений, однако большинство из них – результат
передозировок наркотиков, и только от 5 до 15 % этих обращений вызваны
самопорезами[22]. В Новой Зеландии в
результате самоповреждений госпитализируется больше женщин, чем мужчин, при
этом женщины обычно выбирают «нефатальные» самоотравления[23]. К
группе риска относятся люди, страдающие различными формами психических и
поведенческих расстройств – депрессией[24],
фобиями, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления
психоактивных веществ[25], с
недостаточностью навыков решения проблем, импульсивностью, высоким уровнем
безнадежности и агрессии, росшие в среде, препятствующей выражению гнева. В
качестве первичных социальных факторов самоповреждающего поведения принято
рассматривать насилие в детстве, раннюю потерю родителя, одиночество[26] и
проблемы в семейных или супружеских отношениях[27].
Могут вносить вклад факторы экономических и социальных кризисов[28], войны, бедности и безработицы[29].
Однако, многие из тех, у кого отмечается самоповреждающее поведение, не имеют
ни одного из этих факторов. С одной стороны, в большинстве случаев самоповреждающее
поведение является следствием желания «уйти» от мучительных чувств,
своеобразной «уловкой»: физическая боль действует как средство отвлечения от
эмоциональной боли[30].
Самоповреждающее поведение встречается и в результате потребности остановить,
прекратить переживание не только эмоциональной боли, но и волнения,
беспокойства, тревоги, фобий и других навязчивых состояний, сопровождающихся ажитацией.
С другой стороны, самоповреждающее поведение может быть средством «ощутить,
почувствовать что-то», даже если это ощущение крайне неприятно и болезненно:
люди с самоповреждающим поведением
иногда описывают чувства пустоты или нечувствительности (ангедонии), и
физическая боль помогает облегчить эти чувства или избавиться от них. «Человек
может быть отделен от себя или от жизни, воспринимать себя оцепенелым и
бесчувственным. Он может тогда испытывать потребность чувствовать себя реальным
снова, и он решается создать ощущение, чтобы пробудиться»[31].
Самоповреждающее поведение может также сопровождать расстройства аутистического
спектра с депрессией и тревогой. Те, кто наносят самоповреждения, в то же самое
время благодаря этому получают облегчение и помощь, обретают спокойствие: им
может быть трудно начать этот акт, но они знают, что облегчение последует.
Возможно, эта «помощь» является результатом выброса бета-эндорфинов. Как
механизм совладания, своеобразная копинг-реакция, самоповреждающее поведение
может привести к психической зависимости, создавать поведенческую матрицу,
позволяющую справляться со стрессом. Источником самоповреждающего поведения
может быть ненависть к себе. Оно может использоваться в качестве средства
наказания за наличие сильных чувств. Преднамеренное повреждение половых органов
может быть выбрано как способ их «наказания» при инцестуозных фиксациях в сфере
фантазий, или в ответ сексуальное, физическое или эмоциональное злоупотребление
в детстве со стороны людей, к которым жертва хорошо относится[32].
Оптимальным выбором при самоповреждающем поведении
считается когнитивно-поведенческая терапия, которая, однако, иногда, особенно у
клиентов со специфическими расстройствами личности, может быть не очень
эффективна, в ряде случаев необходима госпитализация[33]. Если саморазрушительные установки занимают центральное
место в поведенческих моделях, психотерапевту необходимо найти способ довести
этот механизм до сознания пациента, помочь ему понять, каким образом этот
компонент личности проявляется в его поведении, разобраться в индивидуальной
истории его возникновения и научить противостоять разрушительным тенденциям. Однако
терапия значительно затрудняется или становится невозможной в результате
неспособности пациентов с влечением к самодеструкции принять успех. Ощущение
прогресса, которое стимулирует усилия большинства пациентов, вызывает у них
негативную реакцию и заставляет применять такие способы защиты как отвержение,
уклонение, проявление сверхэмоциональности. Как правило, эти пациенты стараются
превратить психотерапию в еще один источник боли, фрустрации, разочарования и неудачи.
Таким образом, рациональная психотерапия самодеструкции, апеллирующая к
интеллекту, оказывается малоэффективной или даже противопоказанной. Это
обстоятельство вполне объяснимо с позиций предлагаемой концепции
филогенетической связи интеллекта и стремления к саморазрушению: одержать
победу над продуктом (качеством) интеллекта – Танатосом – с помощью самого
интеллекта не представляется возможным. В связи с этим техники, направленные на
прыжок за рамки интеллекта, достижения состояния «не-ума», приобретают особую
психотерапевтическую значимость.
|